醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)療服務(wù)價值的體現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)價格政策作為醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和管理的重要手段，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點與難點，也是社會關(guān)注的熱點。建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價格體系，需要專業(yè)的知識與人才，不能“拍腦門”解決問題，更不能搞一刀切。

一、醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范仍需推進(jìn)

醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，是醫(yī)療服務(wù)價格落地、醫(yī)療收費(fèi)行為和醫(yī)保政策執(zhí)行的物質(zhì)基礎(chǔ)。經(jīng)過多年的努力和改革，中國的醫(yī)療服務(wù)價格管理工作取得了一些成績，但仍有不少問題亟待更好的解決。

第一，價格項目過多過細(xì)，標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，難以監(jiān)測比較，便利了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部財務(wù)管理，但加大了臨床的實施成本和價格主管部門的管理成本，與群眾的感受和需要也是脫節(jié)的。

第二，對臨床變化和技術(shù)進(jìn)步的兼容性較差。價格項目與具體臨床操作過程相捆綁，臨床操作的部位、步驟、方法稍有改變，就可能找不到對應(yīng)的價格項目，陷入不能收費(fèi)或違規(guī)套收的困境。

第三，強(qiáng)調(diào)將醫(yī)用耗材打包在價格項目內(nèi)進(jìn)行收費(fèi)，不利于體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。初衷是引導(dǎo)醫(yī)院主動控制醫(yī)用耗材成本。但這種方式實際上難以充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，也不適應(yīng)各自成本的變化規(guī)律。特別是當(dāng)醫(yī)用耗材出現(xiàn)技術(shù)壟斷、價格高時，醫(yī)院對控制醫(yī)用耗材價格無能為力，需要其他項目收入交叉補(bǔ)貼，進(jìn)一步扭曲比價關(guān)系和服務(wù)行為。

第四，醫(yī)療服務(wù)價格政策的結(jié)構(gòu)存在問題，而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)不合理：藥品、設(shè)備檢查、檢驗、醫(yī)用耗材收入所占比例高，醫(yī)療服務(wù)部分虧損。尤其是技術(shù)勞務(wù)費(fèi)價格偏低。

第五，缺乏科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價格制定機(jī)制。雖然個別地區(qū)實行了聽證會制度，但醫(yī)療服務(wù)價格的制定，既缺少醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)行業(yè)組織和廣大群眾的積極參與，也難以反映醫(yī)療服務(wù)的真實成本。

第六，缺乏靈活的價格調(diào)整、價格公示和價格監(jiān)測機(jī)制，雖然有關(guān)部門周期性地進(jìn)行物價檢查和治理活動，但多年來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)和分解收費(fèi)的現(xiàn)象一直沒有得到有效遏制。

二、醫(yī)療服務(wù)價格改革中應(yīng)注意的問題

2021年8月，國家醫(yī)保局等八部門發(fā)布了經(jīng)中央全面深化改革委員會第十九次會議審議通過的《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》(簡稱《方案》)，對內(nèi)容分析如下：

(一)《方案》中一些提法值得關(guān)注。

第一，“按照服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向”是新的提法，既往的醫(yī)療服務(wù)價格項目考慮了臨床診斷和治療的操作流程和技術(shù)方法，當(dāng)然也考慮了服務(wù)產(chǎn)出。新的提法相當(dāng)于明確了“服務(wù)產(chǎn)出”作為考慮醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范的基本原則，而其他的維度則在其后。

第二，“明確醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療活動轉(zhuǎn)化為價格項目的立項條件和管理規(guī)則，厘清價格項目與臨床診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本要素、不同應(yīng)用場景加收標(biāo)準(zhǔn)等的政策邊界”。

第三，“編制并定期發(fā)布醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)”，是一項需要做的基礎(chǔ)工作。

(二)《方案》中的一些提法，如何落地還有待嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的研究證據(jù)來支持。

第一，“穩(wěn)定調(diào)價預(yù)期”是新的提法，但“調(diào)價預(yù)期”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員還是社會大眾的預(yù)期有待明確?！胺€(wěn)定調(diào)價預(yù)期”又應(yīng)如何測量尚不清楚。

第二，“加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格監(jiān)測評估考核”，其中“價格評估考核”該如何進(jìn)行以及“評估考核”的標(biāo)準(zhǔn)是什么，還不甚清楚。

第三，“建立健全價格調(diào)整總量的確定規(guī)則和指標(biāo)體系。以區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用為基數(shù)，綜合考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)藥總費(fèi)用規(guī)模和結(jié)構(gòu)、醫(yī)保基金籌資運(yùn)行、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本和管理績效、患者跨區(qū)域流動、新業(yè)態(tài)發(fā)展等因素，確定一定時期內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的總金額”。每個具體因素與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是否密切相關(guān)、孰因孰果等，應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撟C和科學(xué)證據(jù)的支持。

第四，“建立規(guī)范有序的價格分類形成機(jī)制”，醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范及調(diào)整的邏輯順序應(yīng)該是：從具體的醫(yī)療服務(wù)項目到小類、再到亞類、再到大類，每一層分類都要看不同的醫(yī)療服務(wù)項目間是否有共同的屬性、能否提煉出共性的指導(dǎo)原則。

第五，“推動理順比價關(guān)系”，是新醫(yī)改以來的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中經(jīng)常提到的，但什么是合理的比價關(guān)系、能否以及如何形成不同類型醫(yī)療服務(wù)價格項目間合理的比價關(guān)系，還有待明晰。

第六，“優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)限配置。醫(yī)療服務(wù)價格項目實行國家和省兩級管理”，應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)療服務(wù)價格的管理權(quán)由哪一級負(fù)責(zé)才是合理的。

第七，“周密設(shè)計各類醫(yī)療服務(wù)價格制定和調(diào)整的規(guī)則，減少和規(guī)范行政部門自由裁量權(quán)”，如上所述，不同類型的醫(yī)療服務(wù)價格之間是否有共性的規(guī)律和規(guī)則可循，如何“周密設(shè)計各類醫(yī)療服務(wù)價格制定和調(diào)整的規(guī)則”，是需要研究探索才可能回答的問題。

三、對醫(yī)療服務(wù)價格管理的思考

第一，政府或醫(yī)療保險經(jīng)辦方對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行管控，是現(xiàn)代社會醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理之一，這是由醫(yī)療服務(wù)提供的壟斷性、限制競爭、非營利性、大量的公共投入等特性，以及醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的需求剛性、信息不對稱性、醫(yī)療費(fèi)用的不可負(fù)擔(dān)性、健康是基本人權(quán)等屬性，共同決定的。

第二，經(jīng)濟(jì)學(xué)最基本的原理是資源的有限性和需求的無限性，在醫(yī)療領(lǐng)域表現(xiàn)尤甚。尤其是實行了社會醫(yī)療保險以后，醫(yī)療保險承擔(dān)了大部分的醫(yī)療費(fèi)用，使更多新的醫(yī)療技術(shù)、藥品和新材料變得可及。無論從醫(yī)藥與器械生產(chǎn)企業(yè)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度，都希望新的技術(shù)和材料早日納入可收費(fèi)的項目及進(jìn)入醫(yī)保報銷范疇；但對醫(yī)療保險和患者而言，則不得不考慮經(jīng)濟(jì)的可承受性。因而，形成了醫(yī)療資源的有限性與醫(yī)療需求的無限性、技術(shù)的發(fā)展與適度醫(yī)療之間的矛盾和平衡。

第三，未來醫(yī)療服務(wù)價格管理有兩個可能的方向：一是應(yīng)該是越分越細(xì)，每個項目分為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費(fèi)、材料費(fèi)、設(shè)備與固定資產(chǎn)折舊、試劑費(fèi)等，二是向按人頭、按病例、按服務(wù)人次等綜合打包付費(fèi)的方向發(fā)展。整體看，由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性以及過去二十多年的努力，似乎證明越來越細(xì)的按項目管理容易顧此失彼而陷入費(fèi)用無法控制的境地。比如政策目標(biāo)之一是物耗分離，但物耗分離具體能做到什么程度需要視具體的醫(yī)療服務(wù)而言，可以斷言的是不可能所有的醫(yī)療服務(wù)項目都能做到物耗分離。無論是將來偏重按項目定價還是按照人頭、病例、診次等的打包定價，都會有程度不同的技耗合并定價。

第四，既往的歷次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，有關(guān)方面總是擔(dān)心社會承受力，而遲遲不敢大刀闊斧地去調(diào)整技術(shù)勞務(wù)價格。結(jié)果是因為勞務(wù)價格得不到調(diào)整，使用了更多的藥品和耗材，社會和醫(yī)保付出了更多的費(fèi)用，但醫(yī)院只是獲得了銷售額的一小部分；如果調(diào)整技術(shù)勞務(wù)，則醫(yī)療服務(wù)提供方得到100%的純利潤，社會負(fù)擔(dān)反而輕了。另一方面，對每個人而言，患病就醫(yī)不是頻繁發(fā)生的事情，不同醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)價格也不具有可比性，尤其是醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)過醫(yī)療保險報銷以后，患者實際上對醫(yī)療服務(wù)價格的變化并不十分敏感，或者醫(yī)療服務(wù)價格的小幅變化可能不會引起社會的過度關(guān)注。

第五，醫(yī)學(xué)是復(fù)雜的科學(xué)，建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價格體系，需要熟悉相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療服務(wù)成本與價格、醫(yī)療保險等專業(yè)知識的復(fù)合型人才或多學(xué)科團(tuán)隊，需要知識、智慧和科學(xué)，不能“拍腦門”解決問題，更不能搞一刀切。

參考文獻(xiàn)：

[1]于保榮 梁志強(qiáng) 高靜 張小娟 王麗娟 岳大海 李曉露 著 醫(yī)療服務(wù)成本及價格體系研究 濟(jì)南：山東大學(xué)出版社 2012.12 ISBN 978-7-5607-4710-1

[2]張小娟 于保榮 美國醫(yī)療價格指數(shù)編制方法探討 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 2009;28(9)：102-104

(首發(fā)于《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究 》雜志，本文有刪節(jié))

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