疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）是指根據(jù)疾病的診斷、治療方式、嚴(yán)重程度，將臨床過(guò)程同質(zhì)、復(fù)雜程度相近、醫(yī)療強(qiáng)度相當(dāng)?shù)牟±虬谝黄鸪蔀橐粋€(gè)類別，根據(jù)該類別的醫(yī)療資源消耗作為一個(gè)計(jì)量單位，進(jìn)行付費(fèi)或管理。在我國(guó)目前進(jìn)行的DRGs付費(fèi)和管理基礎(chǔ)是病案首頁(yè)，根據(jù)病案首頁(yè)填寫(xiě)信息，進(jìn)行病例的相關(guān)分組，用以規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的精細(xì)化管理，降低醫(yī)療支付費(fèi)用，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2016年國(guó)家發(fā)改委等三部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》中，首次提出做好按病種收費(fèi)和付費(fèi)改革的銜接，形成政策合力，控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)﹝2017﹞55號(hào)），作為全面深化實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式改革的綱領(lǐng)性文件。2019年5月21日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局等四部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號(hào)）。通知中確定了30個(gè)城市作為DRGs付費(fèi)的試點(diǎn)城市，進(jìn)一步明確了我國(guó)進(jìn)行DRGs支付改革的方向。本文選取某個(gè)已經(jīng)進(jìn)行DRGs付費(fèi)的試點(diǎn)城市進(jìn)行DRGs-PPS支付前后同期同組病例進(jìn)行研究，以探討DRGs付費(fèi)方式改革對(duì)于醫(yī)用耗材使用的影響。

某DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市DRG付費(fèi)前后同期同組病例的研究

資料來(lái)源

某市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方于2017年率先引入疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）分組器，在充分調(diào)研和試運(yùn)行后，于2018年當(dāng)年開(kāi)始上線并在年終結(jié)算時(shí)試行DRGs基金撥付，取得良好控費(fèi)成效，兼顧社會(huì)保險(xiǎn)的效率和公平原則，在獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者各方滿意的情況下，于2019年正式進(jìn)行診斷相關(guān)分組-預(yù)付費(fèi)（Diagnosis Related Groups-ProspectivePayment System，DRGs-PPS）。本研究選取其2018年和2019年同期1-6月份出院，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的患者，根據(jù)DRGs分組管理工具選取“晶體手術(shù),伴重要合并癥與伴隨?。ò镸CC）”、“晶體手術(shù),伴或不伴合并癥與伴隨病（非MCC）”兩個(gè)使用人工晶體的疾病分組所有入組病例作為研究對(duì)象。根據(jù)病案首頁(yè)中上傳的診斷和手術(shù)信息，提取以上疾病分組中上傳診斷為“白內(nèi)障”，上傳手術(shù)為“人工晶體植入術(shù)”（包括一期和二期人工晶體植入術(shù)）的病例信息，并根據(jù)費(fèi)用明細(xì)提取其中有人工晶體收費(fèi)項(xiàng)目的所有病例。

研究分析方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)DRG分組管理系統(tǒng)中的“晶體手術(shù),伴重要合并癥與伴隨?。ò镸CC）”、“晶體手術(shù),伴或不伴合并癥與伴隨?。ǚ荕CC）”進(jìn)行人工晶體植入術(shù)（明細(xì)中有人工晶體耗材收費(fèi)項(xiàng)目）的病例數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，分別對(duì)實(shí)施DRGs-PPS前后例均住院總費(fèi)用、例均人工晶體病例總費(fèi)用、例均人工晶體費(fèi)用、例均人工晶體品類（進(jìn)口/國(guó)產(chǎn)）費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)正態(tài)分布值進(jìn)行比較，以明確某市正式施行DRGs-PPS付費(fèi)對(duì)于人工晶體類醫(yī)用耗材使用的影響。為保證數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，以上測(cè)算納入所有入組病例數(shù)據(jù)，不對(duì)總費(fèi)用在界值外的病例和雙眼進(jìn)行人工晶體置換的病例進(jìn)行人工剔除。

研究結(jié)果

人工晶體品規(guī)、費(fèi)用差異

人工晶體，也叫人工晶狀體（Intraocular Lens，IOL）是指由人工合成的一種用來(lái)代替人眼晶狀體的特殊透鏡。用于白內(nèi)障患者手術(shù)去除其渾濁老化的晶體狀后，置入的晶體替代物，以代替原有的晶狀體發(fā)揮凸透鏡的作用，使物象能聚焦在視網(wǎng)膜上，讓白內(nèi)障術(shù)后患者獲得良好的視力。其工作原理類似于配帶眼睛，只有驗(yàn)配合適的眼鏡，才能對(duì)視力進(jìn)行良好的矯正，如果度數(shù)或者功能選擇不合理，即使做了手術(shù)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)視覺(jué)質(zhì)量不能提高甚至下降的情況。由于人工晶體的這一特性，在其發(fā)展過(guò)程中衍生出多個(gè)種類，根據(jù)人工晶體材料分為聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、親水性丙烯酸酯、水凝膠等，根據(jù)其放入眼內(nèi)位置可分為前房型、后房型、虹膜固定型等，根據(jù)其功能可分為單焦點(diǎn)、多焦點(diǎn)、非球面、可調(diào)節(jié)型、散光矯正環(huán)曲面等，根據(jù)其生產(chǎn)廠家分為進(jìn)口型、國(guó)產(chǎn)型等眾多種類。

本研究提取的病例中，包括某市目前引入的294個(gè)品類，其中國(guó)產(chǎn)人工晶體共計(jì)62種，占比21.09%，價(jià)格區(qū)間為175.00元至5684.00元，均價(jià)1789.76元，中位數(shù)1834.40元；進(jìn)口人工晶體232種，占比78.91%，價(jià)格區(qū)間為480.00元至27800.00元，均價(jià)4089.76元，中位數(shù)2879.50元，價(jià)格相對(duì)較高。

人工晶體病例住院總費(fèi)用差異

選取“晶體手術(shù),伴重要合并癥與伴隨?。ò镸CC）”、“晶體手術(shù),伴或不伴合并癥與伴隨?。ǚ荕CC）”進(jìn)行DRGs-PPS撥付前入組病例6472例，DRGs-PPS撥付后入組病例8221例，合計(jì)14693例。經(jīng)t檢驗(yàn)表明，實(shí)施DRGs-PPS撥付前后，入組病例平均總費(fèi)用、入組病例平均住院天數(shù)、人工晶體病例平均費(fèi)用、人工晶體病例平均住院天數(shù)均較實(shí)施前有明顯降低。其中，入組病例住院總費(fèi)用平均下降700.60元，具有顯著性差異（t=15.573,P＜0.01）；住院天數(shù)下降0.15天，具有顯著性差異（t=6.856,P＜0.01）；使用人工晶體的病例住院總費(fèi)用例均下降687.19元，具有顯著性差異（t=16.149,P＜0.01），住院天數(shù)下降0.16天，具有顯著性差異（t=7.276,P＜0.01）。DRGs-PPS實(shí)施前后晶體手術(shù)入組病例中人工晶體的使用率分別為99.26%和98.21%，可近似看作1，詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2、表3。在實(shí)施DRGs-PPS撥付后，入組病例和人工晶體病例的總費(fèi)用、住院天數(shù)都有降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DRGs-PPS的控費(fèi)效果初見(jiàn)成效。