基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在 99% 以上，參保人數(shù)達(dá)到 900 萬(wàn)人；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占比達(dá) 60% 以上 ……12 月 7 日，南京市 " 十四五 " 重點(diǎn)專項(xiàng)規(guī)劃系列專題新聞發(fā)布會(huì)（第十六場(chǎng)）舉行，南京市醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)、一級(jí)巡視員刁仁昌就《南京市 " 十四五 " 醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱 " 規(guī)劃 "）主要情況進(jìn)行了通報(bào)，市醫(yī)保局副局長(zhǎng)王善坤和市醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)陳濱回答記者提問(wèn)。

【主要目標(biāo)】

打造六個(gè) " 醫(yī)保 "，構(gòu)建醫(yī)保的南京目標(biāo)

說(shuō)到規(guī)劃的主要目標(biāo)，刁仁昌介紹了六個(gè) " 醫(yī)保 "。分別是實(shí)現(xiàn) " 全民醫(yī)保 "、打造 " 幸福醫(yī)保 "、推行 " 便捷醫(yī)保 "、啟動(dòng) " 智慧醫(yī)保 "、建設(shè) " 法治醫(yī)保 "、發(fā)展 " 協(xié)同醫(yī)保 "。六個(gè) " 醫(yī)保 " 各有側(cè)重又緊密相連，組成南京的醫(yī)保目標(biāo)。

醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要一些硬性的數(shù)據(jù)指標(biāo)來(lái)衡量，規(guī)劃明確了醫(yī)保領(lǐng)域的部分?jǐn)?shù)據(jù)指標(biāo)。比如要實(shí)現(xiàn) " 全民醫(yī)保 "，落實(shí)居住證參保政策，完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在 99% 以上，參保人數(shù)達(dá)到 900 萬(wàn)人。要打造 " 幸福醫(yī)保 "，完善醫(yī)療救助體系，建立失能人員照護(hù)保險(xiǎn)制度，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到 50% 以上，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別穩(wěn)定在 85% 左右、70% 左右。要推行 " 便捷醫(yī)保 "，高質(zhì)量建設(shè) "15 分鐘醫(yī)保服務(wù)圈 "，推進(jìn)長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療資源互補(bǔ)、醫(yī)保信息互通、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦互認(rèn)、監(jiān)管檢查聯(lián)合，異地就醫(yī)門診直接結(jié)算率達(dá)到 90% 以上，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率達(dá)到 70% 以上，實(shí)現(xiàn)診間結(jié)算系統(tǒng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用覆蓋率 100%。要啟動(dòng) " 智慧醫(yī)保 "，支持 " 互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療 " 新服務(wù)模式發(fā)展，完善 " 互聯(lián)網(wǎng) +" 醫(yī)保支付政策，探索開(kāi)展診間支付結(jié)算，打造醫(yī)保綜合管理平臺(tái)，推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證。

【重點(diǎn)任務(wù)】

提升大病保險(xiǎn)待遇，減輕困難群眾負(fù)擔(dān)

談及規(guī)劃的重點(diǎn)任務(wù)和主要措施，刁仁昌介紹，主要包括十個(gè)方面內(nèi)容，包括健全穩(wěn)定可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制、完善公平適度的待遇保障機(jī)制、建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制等。

在健全穩(wěn)定可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制方面，規(guī)劃提到要強(qiáng)化擴(kuò)面征繳責(zé)任，逐步優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)和參保結(jié)構(gòu)占比。優(yōu)化職工醫(yī)保籌資結(jié)構(gòu)，健全職工醫(yī)?；举M(fèi)率制度，實(shí)行費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，建立基金收支預(yù)算系統(tǒng)。

完善公平適度的待遇保障機(jī)制。改進(jìn)個(gè)人賬戶，完善職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，完善基本醫(yī)保制度。完善大病保險(xiǎn)和職工企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策，提升大病保險(xiǎn)待遇，減輕困難群眾負(fù)擔(dān)。按照對(duì)象人群，實(shí)施分類、分檔、梯度救助，健全醫(yī)療救助制度，發(fā)揮兜底保障作用。鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，積極開(kāi)展醫(yī)商合作，滿足多元保障需求。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，積極動(dòng)員社會(huì)力量，支持醫(yī)療互助發(fā)展。

全面開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)工作

規(guī)劃要求，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。完善總額預(yù)算測(cè)算指標(biāo)，規(guī)范總額預(yù)算管理，提升預(yù)算管控能力。簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考核辦法，創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理，促進(jìn)公立醫(yī)院改革。全面開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)工作，深化支付方式改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用精準(zhǔn)管理。現(xiàn)代快報(bào)記者了解到，DRG 改革是支付方式的重大改革，能充分發(fā)揮體制機(jī)制優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)分級(jí)診療，促進(jìn)醫(yī)生合理診療。通過(guò) DRG 收付費(fèi)方式改革，能改變醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)降本增效。

" 十三五 " 時(shí)期，南京實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查覆蓋率 100%，追回醫(yī)?；?23504.62 萬(wàn)元。保護(hù)好人民群眾 " 救命錢 "，" 十四五 " 期間南京將健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制。建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管工作機(jī)制，引入第三方機(jī)構(gòu)參與基金監(jiān)管，完善監(jiān)管機(jī)制，明確主體監(jiān)管責(zé)任。依法依規(guī)實(shí)施醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒機(jī)制，建立信用監(jiān)管制度，嚴(yán)守基金安全紅線等。

持續(xù)開(kāi)展醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)

協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，規(guī)劃要求持續(xù)開(kāi)展醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，推進(jìn)醫(yī)用耗材（藥品）治理，凈化招采市場(chǎng)環(huán)境。探索建立反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)成本變化的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，規(guī)范價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，加強(qiáng)服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)。常態(tài)化開(kāi)展生物醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品申報(bào)審核工作，支持生物醫(yī)藥發(fā)展，開(kāi)通進(jìn)院使用通道。推進(jìn)醫(yī)用耗材國(guó)際博覽館運(yùn)行，打造耗材治理高地。

建立醫(yī)用防疫物資儲(chǔ)備保供機(jī)制，" 十四五 " 期間，市醫(yī)保局將協(xié)同相關(guān)部門，完善醫(yī)用耗材（藥品）儲(chǔ)備辦法，強(qiáng)化應(yīng)急儲(chǔ)備管理，落實(shí)常態(tài)儲(chǔ)備機(jī)制。運(yùn)用招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，開(kāi)展動(dòng)態(tài)運(yùn)行監(jiān)測(cè)，保障醫(yī)用物資供應(yīng)。依托南京醫(yī)用耗材陽(yáng)光監(jiān)管平臺(tái)，開(kāi)展醫(yī)用防疫物資采購(gòu)調(diào)配，合理分配防疫物資。

建立健全失能人員照護(hù)保險(xiǎn)制度

讓老百姓享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，規(guī)劃中提到優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。完善市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)事項(xiàng) " 不見(jiàn)面一網(wǎng)通辦 "，提升經(jīng)辦服務(wù)效能。著力構(gòu)建市、區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）四級(jí)經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)，打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口。

2021 年 7 月 1 日以來(lái)，南京市實(shí)施了失能人員照護(hù)保險(xiǎn)制度，截至目前，已有 17000 多人享受到照護(hù)服務(wù)。規(guī)劃提到提升醫(yī)養(yǎng)融合水平。建立健全失能人員照護(hù)保險(xiǎn)制度，破解養(yǎng)老照護(hù)困局，滿足失能人員需求。支持家庭病床服務(wù)，鼓勵(lì)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高家庭病床待遇，支持社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)方式，增加養(yǎng)老服務(wù)供給。

規(guī)劃中還提到要深化信息化體系建設(shè)、深化長(zhǎng)三角一體化建設(shè)等。加強(qiáng)與長(zhǎng)三角地區(qū)的交流與協(xié)作，積極探索目錄互認(rèn)，做好醫(yī)?；ヂ?lián)互通。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，探索就醫(yī)政策協(xié)同，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)作管理。積極適應(yīng)人口流動(dòng)需要，加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，積極優(yōu)化費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保共建共享。