高值醫(yī)用耗材通常指直接作用于人體、對安全性有嚴(yán)格要求、臨床使用量大、價格相對較高、社會反映強烈的醫(yī)用耗材。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種新型醫(yī)用耗材不斷出現(xiàn)，高值醫(yī)用耗材在總醫(yī)療費用中的占比越來越高，隨之產(chǎn)生了諸多問題。這就要求我們不斷探索和完善醫(yī)保支付方式，解決高值醫(yī)用耗材所產(chǎn)生的問題。本文對某市DRGs付費制度下的高值醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探索高值醫(yī)用耗材在DRGs支付下的合理支付方式。

DRGs在國內(nèi)的實施現(xiàn)狀

2018年12月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，指出將在部分城市啟動按DRGs付費試點。2018年5月20日，國家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作視頻會議，并公布了DRG付費國家試點城市名單。北京、天津、佛山、合肥、青島、西安、昆明、無錫、金華、湘潭等30個城市被納入試點。國家推廣DRGs這種國際上較為先進(jìn)的醫(yī)保支付及管理工具，兼顧病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面利益，也有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員主動降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，控制醫(yī)藥費用不合理增長，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)運行機制轉(zhuǎn)換。

DRGs支付方式下高值醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀

國際及國內(nèi)高值醫(yī)用耗材管理經(jīng)驗

澳大利亞基于AR-DRGs進(jìn)行捆綁定價支付。澳大利亞通過DRGs捆綁定價和價格談判制定醫(yī)用耗材補償價格。從2013年開始，使用AR-DRGs對疾病診治進(jìn)行支付。醫(yī)用耗材被包括在病組中由AR-DRG支付系統(tǒng)支付。

國內(nèi)試行DRGs的地區(qū)，目前普遍借鑒國外經(jīng)驗，將高值醫(yī)用耗材直接計算入病組均費中進(jìn)行支付。我國對高值醫(yī)用耗材的治理主要是通過采購方式的變革控制價格不合理增長。以江蘇省為代表的管理方式，為針對特殊醫(yī)用材料在價格管理、使用管理等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，探索準(zhǔn)入法管理、分級定點管理、結(jié)算價格管理和分擔(dān)機制的建立等，向精細(xì)化管理邁進(jìn)了一大步。

2019年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》指出：要在2019年底前取消醫(yī)用耗材加成，并持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付政策的制定。國內(nèi)政策的出臺和迭代，在一定程度上降低了高值醫(yī)用耗材的支付成本，控制了其費用的迅速上升，但均未能很好的解決目前高值醫(yī)用耗材導(dǎo)致的矛盾問題，即醫(yī)?？刭M需求與高值醫(yī)用耗材使用需求之間的矛盾問題。

某市目前高值醫(yī)用耗材與DRGs相關(guān)政策

病組基準(zhǔn)點數(shù)不包含國家談判藥品費用點數(shù)、人工耳蝸材料費用點數(shù)，其他高值醫(yī)用耗材均計入病組點數(shù)計算。部分高值醫(yī)用耗材采用限價支付，高于限價部分的費用全自費。采用DRGs支付方式后，對高值醫(yī)用耗材沿用之前的管理方式，未針對高值耗材制定相應(yīng)的支付方案。

某市目前高值醫(yī)用耗材支付方式產(chǎn)生的問題

通過對已實施DRGs支付方式的某市醫(yī)保數(shù)據(jù)的信息整理，目前醫(yī)保、醫(yī)院、患者矛盾集中在高值醫(yī)用耗材上。高值醫(yī)用耗材引起的主要問題為：

1.應(yīng)用DRGs支付方式后，高值醫(yī)用耗材費用及總費用占比越高，相關(guān)病例及病組虧損情況越嚴(yán)重。以某市2018年全市醫(yī)院住院病例數(shù)據(jù)為例。選取涉及高值耗材占比較高的10個病組，共17001份病例進(jìn)行分析，可見高值耗材占比對醫(yī)院的盈虧影響明顯。隨著耗材占總醫(yī)療費用比例的增高，醫(yī)院在病組內(nèi)病例的例均虧損情況逐步擴(kuò)大。使用耗材占比最高的病組“主動脈支架手術(shù)”組，病例例均虧損高達(dá)25311.62元。直接造成收治該類病例較多的醫(yī)院及其科室虧損嚴(yán)重。（見表1）