高值醫(yī)用耗材通常指直接作用于人體、對安全性有嚴(yán)格要求、臨床使用量大、價(jià)格相對較高、社會反映強(qiáng)烈的醫(yī)用耗材。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種新型醫(yī)用耗材不斷出現(xiàn)，高值醫(yī)用耗材在總醫(yī)療費(fèi)用中的占比越來越高，隨之產(chǎn)生了諸多問題。這就要求我們不斷探索和完善醫(yī)保支付方式，解決高值醫(yī)用耗材所產(chǎn)生的問題。本文對某市DRGs付費(fèi)制度下的高值醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探索高值醫(yī)用耗材在DRGs支付下的合理支付方式。
DRGs在國內(nèi)的實(shí)施現(xiàn)狀
2018年12月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》，指出將在部分城市啟動按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。2018年5月20日，國家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作視頻會議，并公布了DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單。北京、天津、佛山、合肥、青島、西安、昆明、無錫、金華、湘潭等30個(gè)城市被納入試點(diǎn)。國家推廣DRGs這種國際上較為先進(jìn)的醫(yī)保支付及管理工具，兼顧病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面利益，也有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員主動降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)換。
DRGs支付方式下高值醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀
國際及國內(nèi)高值醫(yī)用耗材管理經(jīng)驗(yàn)
澳大利亞基于AR-DRGs進(jìn)行捆綁定價(jià)支付。澳大利亞通過DRGs捆綁定價(jià)和價(jià)格談判制定醫(yī)用耗材補(bǔ)償價(jià)格。從2013年開始，使用AR-DRGs對疾病診治進(jìn)行支付。醫(yī)用耗材被包括在病組中由AR-DRG支付系統(tǒng)支付。
國內(nèi)試行DRGs的地區(qū)，目前普遍借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，將高值醫(yī)用耗材直接計(jì)算入病組均費(fèi)中進(jìn)行支付。我國對高值醫(yī)用耗材的治理主要是通過采購方式的變革控制價(jià)格不合理增長。以江蘇省為代表的管理方式，為針對特殊醫(yī)用材料在價(jià)格管理、使用管理等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，探索準(zhǔn)入法管理、分級定點(diǎn)管理、結(jié)算價(jià)格管理和分擔(dān)機(jī)制的建立等，向精細(xì)化管理邁進(jìn)了一大步。
2019年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》指出：要在2019年底前取消醫(yī)用耗材加成，并持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付政策的制定。國內(nèi)政策的出臺和迭代，在一定程度上降低了高值醫(yī)用耗材的支付成本，控制了其費(fèi)用的迅速上升，但均未能很好的解決目前高值醫(yī)用耗材導(dǎo)致的矛盾問題，即醫(yī)?？刭M(fèi)需求與高值醫(yī)用耗材使用需求之間的矛盾問題。
某市目前高值醫(yī)用耗材與DRGs相關(guān)政策
病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)不包含國家談判藥品費(fèi)用點(diǎn)數(shù)、人工耳蝸材料費(fèi)用點(diǎn)數(shù)，其他高值醫(yī)用耗材均計(jì)入病組點(diǎn)數(shù)計(jì)算。部分高值醫(yī)用耗材采用限價(jià)支付，高于限價(jià)部分的費(fèi)用全自費(fèi)。采用DRGs支付方式后，對高值醫(yī)用耗材沿用之前的管理方式，未針對高值耗材制定相應(yīng)的支付方案。
某市目前高值醫(yī)用耗材支付方式產(chǎn)生的問題
通過對已實(shí)施DRGs支付方式的某市醫(yī)保數(shù)據(jù)的信息整理，目前醫(yī)保、醫(yī)院、患者矛盾集中在高值醫(yī)用耗材上。高值醫(yī)用耗材引起的主要問題為：
1.應(yīng)用DRGs支付方式后，高值醫(yī)用耗材費(fèi)用及總費(fèi)用占比越高，相關(guān)病例及病組虧損情況越嚴(yán)重。以某市2018年全市醫(yī)院住院病例數(shù)據(jù)為例。選取涉及高值耗材占比較高的10個(gè)病組，共17001份病例進(jìn)行分析，可見高值耗材占比對醫(yī)院的盈虧影響明顯。隨著耗材占總醫(yī)療費(fèi)用比例的增高，醫(yī)院在病組內(nèi)病例的例均虧損情況逐步擴(kuò)大。使用耗材占比最高的病組“主動脈支架手術(shù)”組，病例例均虧損高達(dá)25311.62元。直接造成收治該類病例較多的醫(yī)院及其科室虧損嚴(yán)重。（見表1）
張晨（2017）等人對某醫(yī)院2014 -2016 年骨科虧損病種分組病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的研究也有類似結(jié)果：骨科四個(gè)虧損病組共581份病例，例均虧損幅度呈逐年上升趨勢，使四個(gè)病組虧損逐年加大。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，發(fā)生明顯變化的是住院醫(yī)療費(fèi)用中耗材費(fèi)用。虧損病組耗材使用逐年上升，平均耗材占比由71%上漲到84%，不僅帶來總費(fèi)用升高，虧損幅度也因此逐年加大。
2.高值耗材的使用主要集中于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平較高的三級醫(yī)院（見表2），高值耗材病例的虧損直接影響相關(guān)醫(yī)院對DRGs支付方式的配合。DRGs支付實(shí)施階段，因醫(yī)院方面對于DRGs原理和相關(guān)知識了解不足，常對DRGs有一定抵觸情緒。高值耗材相關(guān)病例的虧損在很大程度上影響了醫(yī)院方面對DRGs支付實(shí)施的配合程度。
3.醫(yī)院對新增分組的需求主要與高值耗材相關(guān)，而高值耗材并非新增分組的主要依據(jù)。例如根據(jù)血管支架植入個(gè)數(shù)、脊柱融合節(jié)段數(shù)單獨(dú)成組，或因使用新型高值耗材進(jìn)行手術(shù)導(dǎo)致病例總費(fèi)用增高，要求新增分組。
4.隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，患者對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求有明顯的上升趨勢，醫(yī)保對基金控制也有強(qiáng)烈的需求，但兩者并不是完全對立的。醫(yī)保對基金的控制主要針對基本醫(yī)療，而患者有權(quán)根據(jù)自身需求選擇高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療資源，包括符合自身經(jīng)濟(jì)條件和生活質(zhì)量的高值醫(yī)用耗材。強(qiáng)行要求患者使用統(tǒng)一的限價(jià)耗材既剝奪了患者的正當(dāng)權(quán)利，也留下了醫(yī)療安全性下降的隱患。
5. DRGs支付方式對高值耗材相關(guān)病組的醫(yī)療行為監(jiān)測缺乏準(zhǔn)確性：當(dāng)前，高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品分類標(biāo)準(zhǔn)、臨床使用合理性的監(jiān)管缺乏依據(jù)。通過傳統(tǒng)支付方式，難以對高值醫(yī)用耗材使用適應(yīng)征、數(shù)量進(jìn)行監(jiān)測，難于對相關(guān)醫(yī)療行為進(jìn)行管理和控制。
既往按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式下，高值耗材采用按比例撥付或定額撥付的方法，無法對高值耗材的使用情況進(jìn)行控制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速增長。北京市使用CN-DRG計(jì)算DRG組權(quán)重和CMI時(shí)，將住院費(fèi)用按照“醫(yī)療”、“護(hù)理”、“醫(yī)技”、“藥品”、“管理”五類業(yè)務(wù)進(jìn)行分類，限定每類業(yè)務(wù)占比為20%，未對高值耗材進(jìn)行特別關(guān)注。對于高值耗材占比較高的病組，可操作性差。
目前廣泛使用的ICD9-CM-3等手術(shù)操作編碼版本，對高值耗材的描述性字段較少，無法滿足細(xì)化分組需求。不同高值耗材之間存在多種組合方式，組合的多樣性無法通過細(xì)化分組解決，而同類高值耗材因?yàn)閺S家、批次、型號、使用數(shù)量等原因，也會有較大的偏差，影響細(xì)化分組的穩(wěn)定性。因此，目前無法通過對高值耗材進(jìn)行細(xì)化分組來解決目前存在的各種問題。
本文探索性運(yùn)用DRGs這一目前較為先進(jìn)的支付及管理工具，通過調(diào)整其支付點(diǎn)數(shù)計(jì)算方式，以實(shí)現(xiàn)高值耗材的合理化付費(fèi)及監(jiān)督管控，滿足各方需求。
高值醫(yī)用耗材的合理化支付方案探索
模擬數(shù)據(jù)分析醫(yī)院盈虧情況
對某個(gè)使用高值耗材的病組建立數(shù)據(jù)模型進(jìn)行分析。病組內(nèi)病例的總費(fèi)用拆分為高值耗材費(fèi)用及其他醫(yī)療費(fèi)用，高值耗材費(fèi)用又可拆分為高值耗材報(bào)銷費(fèi)用和高值耗材自費(fèi)費(fèi)用。設(shè)置病組均費(fèi)為10000元，該病組所用耗材的醫(yī)保支付部分為2000元。按照某市關(guān)于高值醫(yī)用耗材的政策規(guī)定，高于限價(jià)金額的部分為自費(fèi)（患者自費(fèi)承擔(dān)）。最終醫(yī)院獲得的收入為DRGs病組費(fèi)用+耗材報(bào)銷金額。
1.按照目前DRG支付模式（高值醫(yī)用耗材算入病組均費(fèi)）：隨著病組內(nèi)病例耗材費(fèi)用的增長，住院總費(fèi)用增長?；颊咦再M(fèi)金額上升。醫(yī)院由盈利逐步轉(zhuǎn)為虧損狀態(tài)，并且隨著耗材費(fèi)用的上漲，醫(yī)院虧損情況逐步擴(kuò)大。
2.按照DRG與高值醫(yī)用耗材分別支付模式（高值醫(yī)用耗材不算入病組均費(fèi)）：隨著病組內(nèi)病例耗材費(fèi)用的增長，住院總費(fèi)用增長。患者自費(fèi)金額上升。醫(yī)院的盈虧保持不變。
全市數(shù)據(jù)分析病組穩(wěn)定性情況
對選取的10個(gè)病組的費(fèi)用拆分前后的CV值進(jìn)行測算，以分析高值醫(yī)用耗材單獨(dú)結(jié)算對病組穩(wěn)定性的影響。
結(jié)果分析
1.通過對模擬數(shù)據(jù)模型的對比分析，發(fā)現(xiàn)對高值醫(yī)用耗材采取單獨(dú)支付的方式，可以有效緩醫(yī)院的虧損，在不增加醫(yī)?；鹬Ц秹毫Φ那闆r下，兼顧患者的選擇權(quán)。
2.對10個(gè)病組的全費(fèi)用CV值和刨除高值醫(yī)用耗材后其他費(fèi)用CV值進(jìn)行測算，僅有3個(gè)病組的CV值在刨除高值醫(yī)用耗材費(fèi)用后有所下降，1個(gè)病組的CV值無變化，6個(gè)病組的CV值升高，全部測算病組的CV＜1。說明高值醫(yī)用耗材單獨(dú)支付方案仍可維持病組穩(wěn)定性。CV值未隨著刨除高值耗材費(fèi)用而下降，考慮可能的原因?yàn)椋?/p>
2.1測算數(shù)據(jù)為全病組病例，未對病組內(nèi)異常病例進(jìn)行剔除。
2.2 CV對比所用數(shù)據(jù)為全費(fèi)用和刨除高值耗材的其他費(fèi)用，并未刨除高值耗材范圍外的其他同類耗材，可能造成費(fèi)用偏差。
2.3所選10個(gè)病組的高值醫(yī)用耗材占比高，其費(fèi)用占優(yōu)勢，因此在全費(fèi)用測算時(shí)，刨除高值耗材后的其他費(fèi)用對病組內(nèi)差異的作用相對減小，導(dǎo)致CV較低；采用刨除高值耗材后的其他費(fèi)用測算CV時(shí)，因除外了高值耗材的影響，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異得以真實(shí)體現(xiàn)，導(dǎo)致部分病組CV值有所升高。
高值醫(yī)用耗材單獨(dú)支付的討論
單獨(dú)支付方案的優(yōu)勢
1.將高值醫(yī)用耗材費(fèi)用從DRGs病組總費(fèi)用中剝離出來，進(jìn)行單獨(dú)支付，可有效緩和高級別醫(yī)院高值耗材相關(guān)病組的虧損情況，也可提高高級別醫(yī)院對DRGs支付方式參與的積極性。
2.因目前多數(shù)新技術(shù)單獨(dú)成組需求由高值醫(yī)用耗材引起，高值耗材的單獨(dú)支付方案可使這類病例的支付結(jié)果更合理，有效避免了這部分新技術(shù)單獨(dú)成組的需求產(chǎn)生。
3.滿足了人民群眾對高值醫(yī)用耗材的使用需求，同時(shí)積極完成醫(yī)保范圍內(nèi)的控費(fèi)工作。
通過對耗材醫(yī)保內(nèi)金額的監(jiān)控可實(shí)現(xiàn)對高值耗材的監(jiān)測；通過對自費(fèi)占比指標(biāo)的監(jiān)測可實(shí)現(xiàn)對高值耗材控費(fèi)的管理。
單獨(dú)支付方案存在的問題
1.需要利用配套指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管：高值醫(yī)用耗材的單獨(dú)支付，會削減醫(yī)院主動使用廉價(jià)耗材的動力，是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的不利因素。在醫(yī)患雙方信息不對稱的情況下，醫(yī)保支付方在規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用、均衡各方利于之間發(fā)揮重要作用。因此，該支付方案需配套使用自費(fèi)費(fèi)用占比等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控管理，以有效督促醫(yī)院控制耗材使用。對高值醫(yī)用耗材使用頻次、費(fèi)用較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)療行為管理。
2.需要醫(yī)院加強(qiáng)自身管理：醫(yī)院方面，需優(yōu)化資源配置，推行全面預(yù)算管理制度；加強(qiáng)對醫(yī)用耗材信息數(shù)據(jù)的管理；國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》要求在2019年底前取消醫(yī)用耗材加成，醫(yī)院應(yīng)采取積極措施應(yīng)對國家政策變化，嚴(yán)格管理自身醫(yī)療行為。
3.需要采用科學(xué)的招標(biāo)采購方式：鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際，通過“兩票制”等方式減少高值醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，積極的采取集中采購方式；
需要細(xì)化高值醫(yī)用耗材使用監(jiān)督指標(biāo)：建議醫(yī)院建立耗材分類監(jiān)管，專家參與、同行評價(jià)機(jī)制，對各病組內(nèi)耗材使用指標(biāo)進(jìn)行制定和細(xì)化，探索制定耗材使用的對應(yīng)適應(yīng)征。
結(jié)語
DRGs是一種先進(jìn)的醫(yī)保支付及管理工具。目前高值耗材相關(guān)病組支付方式尚不完善，導(dǎo)致多種問題?？赏ㄟ^調(diào)整病組的支付方式來解決高值耗材問題，從而實(shí)現(xiàn)高值耗材相關(guān)病組的合理化支付及管理。結(jié)合配套監(jiān)管措施、醫(yī)院內(nèi)部自身管理以及招標(biāo)采購環(huán)節(jié)的優(yōu)化，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)用耗材使用行為，實(shí)現(xiàn)多方共贏。積極配合國家的高值耗材管控工作。
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