近年來，隨著我國“百萬醫(yī)療險”的快速發(fā)展和迭代，“質(zhì)子重離子治療”這款國際公認(rèn)的放療尖端技術(shù)也逐漸被納入多款“百萬醫(yī)療險”之中，成為吸引客戶投保的重要賣點(diǎn)。

近日，北京金融法院公布了一起涉及百萬醫(yī)療險“質(zhì)子重離子保險金”涵蓋范圍的爭議案例，對未來醫(yī)療險保險條款規(guī)范表述提供了新的參考。

根據(jù)北京金融法院披露案情顯示，一位保險消費(fèi)者于某，在某保險公司投保了質(zhì)子重離子醫(yī)療保險，基本保險金額100萬元，保險期間一年。

該保險公司的電子保險單“特別約定”第三條規(guī)定，質(zhì)子重離子醫(yī)療保險賠付比例為100%，年度累計給付限額為100萬元，特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院。

法院披露，在該案件中，于某在保險期間內(nèi)患病，住院43天，接受質(zhì)子重離子治療，住院期間合計花費(fèi)47萬元，于某向保險公司申請理賠時，保險公司賠償于某質(zhì)子重離子治療費(fèi)共27萬元，拒賠其他費(fèi)用。

于某訴至法院，要求保險公司賠償其他花費(fèi)20萬元，保險公司認(rèn)為其他花費(fèi)20萬元項目為檢查費(fèi)、住院費(fèi)等，不屬于接受質(zhì)子重離子治療的花費(fèi)，不屬于保險范圍。法院經(jīng)審理支持了于某的訴訟請求。

對于檢查費(fèi)等是否在保險范圍內(nèi)，北京金融法院法官表示，《中華人民共和國民法典》第四百九十八條規(guī)定，對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。

法官還表示，此外，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

北京金融法院表示，本案中，《質(zhì)子重離子醫(yī)保條款》系人保公司提供的格式條款。其中，第2.3.2條規(guī)定：質(zhì)子重離子醫(yī)療保險金：被保險人等待期滿后經(jīng)本公司認(rèn)可的醫(yī)院專科醫(yī)生確診初次（在本合同保險期間屆滿前重新投保的不受此限）發(fā)生本合同約定的惡性腫瘤，并在保險單上載明的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受質(zhì)子重離子治療的，治療期間所發(fā)生的質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用，本公司根據(jù)與投保人的約定比例給付質(zhì)子重離子醫(yī)療保險金。

對于“質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用”，《質(zhì)子重離子醫(yī)保條款》7.5進(jìn)一步解釋為指被保險人因接受質(zhì)子、重離子放射治療，而發(fā)生的定位及制定放療計劃費(fèi)用以及質(zhì)子、重離子放射治療實施費(fèi)用。

由于本案的爭議焦點(diǎn)為雙方對“質(zhì)子重離子醫(yī)療保險金”的范圍理解不同，在雙方對“質(zhì)子重離子醫(yī)療保險金”的解釋不一致時，應(yīng)作出有利于被保險人于某的解釋。

于某患病后于上海質(zhì)子重離子醫(yī)院進(jìn)行門診就診、進(jìn)行檢查、制定醫(yī)療方案、接受治療后出院，期間花費(fèi)的掛號費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、化驗費(fèi)、住院費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等均可以解釋為其因接受質(zhì)子、重離子放射治療而發(fā)生的定位及制定放療計劃費(fèi)用以及為其進(jìn)行相關(guān)治療的實施費(fèi)用，上述費(fèi)用符合保險條款規(guī)定，屬于保險賠償范圍，故法院判決支持了于某的訴訟請求。