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百萬醫(yī)療險中的“質(zhì)子重離子醫(yī)療保險”能保檢查費(fèi)嗎?法院這樣解釋|局外人

   2024-04-22 ?界面新聞170
導(dǎo)讀

近年來,隨著我國“百萬醫(yī)療險”的快速發(fā)展和迭代,“質(zhì)子重離子治療”這款國際公認(rèn)的放療尖端技術(shù)也逐漸被納入多款“百萬醫(yī)療險”之中,成為吸引客戶投保的重要賣點(diǎn)。近日,北京金融法院公布了一起涉及百萬醫(yī)療險“

近年來,隨著我國“百萬醫(yī)療險”的快速發(fā)展和迭代,“質(zhì)子重離子治療”這款國際公認(rèn)的放療尖端技術(shù)也逐漸被納入多款“百萬醫(yī)療險”之中,成為吸引客戶投保的重要賣點(diǎn)。


近日,北京金融法院公布了一起涉及百萬醫(yī)療險“質(zhì)子重離子保險金”涵蓋范圍的爭議案例,對未來醫(yī)療險保險條款規(guī)范表述提供了新的參考。


根據(jù)北京金融法院披露案情顯示,一位保險消費(fèi)者于某,在某保險公司投保了質(zhì)子重離子醫(yī)療保險,基本保險金額100萬元,保險期間一年。


該保險公司的電子保險單“特別約定”第三條規(guī)定,質(zhì)子重離子醫(yī)療保險賠付比例為100%,年度累計給付限額為100萬元,特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院。


法院披露,在該案件中,于某在保險期間內(nèi)患病,住院43天,接受質(zhì)子重離子治療,住院期間合計花費(fèi)47萬元,于某向保險公司申請理賠時,保險公司賠償于某質(zhì)子重離子治療費(fèi)共27萬元,拒賠其他費(fèi)用。


于某訴至法院,要求保險公司賠償其他花費(fèi)20萬元,保險公司認(rèn)為其他花費(fèi)20萬元項目為檢查費(fèi)、住院費(fèi)等,不屬于接受質(zhì)子重離子治療的花費(fèi),不屬于保險范圍。法院經(jīng)審理支持了于某的訴訟請求。


對于檢查費(fèi)等是否在保險范圍內(nèi),北京金融法院法官表示,《中華人民共和國民法典》第四百九十八條規(guī)定,對格式條款的理解發(fā)生爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的,應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。


法官還表示,此外,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定:采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。


北京金融法院表示,本案中,《質(zhì)子重離子醫(yī)保條款》系人保公司提供的格式條款。其中,第2.3.2條規(guī)定:質(zhì)子重離子醫(yī)療保險金:被保險人等待期滿后經(jīng)本公司認(rèn)可的醫(yī)院專科醫(yī)生確診初次(在本合同保險期間屆滿前重新投保的不受此限)發(fā)生本合同約定的惡性腫瘤,并在保險單上載明的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受質(zhì)子重離子治療的,治療期間所發(fā)生的質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用,本公司根據(jù)與投保人的約定比例給付質(zhì)子重離子醫(yī)療保險金。


對于“質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用”,《質(zhì)子重離子醫(yī)保條款》7.5進(jìn)一步解釋為指被保險人因接受質(zhì)子、重離子放射治療,而發(fā)生的定位及制定放療計劃費(fèi)用以及質(zhì)子、重離子放射治療實施費(fèi)用。


由于本案的爭議焦點(diǎn)為雙方對“質(zhì)子重離子醫(yī)療保險金”的范圍理解不同,在雙方對“質(zhì)子重離子醫(yī)療保險金”的解釋不一致時,應(yīng)作出有利于被保險人于某的解釋。


于某患病后于上海質(zhì)子重離子醫(yī)院進(jìn)行門診就診、進(jìn)行檢查、制定醫(yī)療方案、接受治療后出院,期間花費(fèi)的掛號費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、化驗費(fèi)、住院費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等均可以解釋為其因接受質(zhì)子、重離子放射治療而發(fā)生的定位及制定放療計劃費(fèi)用以及為其進(jìn)行相關(guān)治療的實施費(fèi)用,上述費(fèi)用符合保險條款規(guī)定,屬于保險賠償范圍,故法院判決支持了于某的訴訟請求。



 


 
(文/小編)
 
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