12家在滬醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線(xiàn)醫(yī)保商保直賠服務(wù)，醫(yī)保支持創(chuàng)新的“上海模式”正在形成

一路“燒錢(qián)”的國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥，終于要賺錢(qián)了？

前不久的三季度財(cái)報(bào)季，不少創(chuàng)新藥企交出的成績(jī)單，傳遞出了這樣的信號(hào)。比如總部位于上海張江的再鼎醫(yī)藥，第三季度實(shí)現(xiàn)營(yíng)收1.023億美元，同比大幅增長(zhǎng)47.72%；虧損凈額4167.1萬(wàn)美元，較去年同期大幅收窄近40%。此前，再鼎醫(yī)藥表示，爭(zhēng)取在2025年底前實(shí)現(xiàn)盈利。

由于需要投入巨額的研發(fā)資金和渠道建設(shè)、市場(chǎng)推廣費(fèi)用，創(chuàng)新藥企前期虧損在所難免。但要讓創(chuàng)新可持續(xù)，離不開(kāi)合理的回報(bào)機(jī)制。此時(shí)，處在生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展鏈條后端的支付環(huán)節(jié)，就變得尤為關(guān)鍵。

作為中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)最大的支付方，醫(yī)保部門(mén)在“?；尽钡那疤嵯拢郧八从械牧Χ戎С謩?chuàng)新藥發(fā)展。而這個(gè)過(guò)程，又需要打破一個(gè)“不可能三角”——參保人和醫(yī)?；鸬某惺苣芰?、臨床合理的用藥需求、企業(yè)投入和回報(bào)，三者能調(diào)和嗎？

“這既需要存量改革，又需要增量改革?！鄙虾Ｊ嗅t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，如果說(shuō)完善醫(yī)保談判以及集采規(guī)則、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革等存量政策為支持創(chuàng)新騰出空間，那么探索創(chuàng)新藥定價(jià)和多元支付機(jī)制，就是增量改革的重點(diǎn)。

去年7月，上海出臺(tái)《進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》(“28條”)，基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)攜手對(duì)上海“新優(yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)全覆蓋，率先推進(jìn)醫(yī)保商保直賠服務(wù)，創(chuàng)新藥械入院更加快捷……

以制度創(chuàng)新為核心，種種堵點(diǎn)逐步打通，藥企、醫(yī)院、醫(yī)保部門(mén)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等多方漸漸形成合力，醫(yī)保支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的“上海模式”正在形成。

量與價(jià)的“算術(shù)題”

所謂多元支付，就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等支付方式相互補(bǔ)充，構(gòu)成完整的醫(yī)療保障體系。其中，基本醫(yī)保是絕對(duì)主力。

11月28日，2024年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄公布。此次新增的91種藥品中，有38種是“全球新”的創(chuàng)新藥，無(wú)論比例還是絕對(duì)數(shù)量都創(chuàng)歷年新高，創(chuàng)新藥談判成功率超過(guò)90%。

在國(guó)家醫(yī)保局官方微信的留言區(qū)，最高贊的是這么一句話(huà)：“醫(yī)保不僅是個(gè)民生部門(mén)，也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)部門(mén)，創(chuàng)造價(jià)值、創(chuàng)造空間，做到民生與經(jīng)濟(jì)雙重保障?！?/span>

而對(duì)創(chuàng)新藥企來(lái)說(shuō)，進(jìn)不進(jìn)醫(yī)保目錄，曾經(jīng)是個(gè)兩難問(wèn)題——進(jìn)了目錄，藥價(jià)大幅降低；不進(jìn)目錄，難以占據(jù)市場(chǎng)。這是一道關(guān)于量與價(jià)的算術(shù)題，還不是光降價(jià)就能解決的問(wèn)題。

“以前就怕價(jià)格降了，結(jié)果入院出了問(wèn)題。”再鼎醫(yī)藥大中華區(qū)首席商務(wù)官朱彤道出企業(yè)共同的擔(dān)憂(yōu)。

協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品(即“國(guó)談藥”)進(jìn)入醫(yī)院，需要通過(guò)醫(yī)院藥事會(huì)審議。這是創(chuàng)新藥入院的第一關(guān)，卻也是一道難關(guān)。艾昆緯企業(yè)管理咨詢(xún)執(zhí)行總監(jiān)柴研告訴記者，由于用藥目錄調(diào)整程序復(fù)雜、醫(yī)院擔(dān)憂(yōu)藥品費(fèi)用影響績(jī)效考核成績(jī)和醫(yī)保收支平衡等原因，部分地區(qū)存在藥事會(huì)召開(kāi)慢、經(jīng)主管部門(mén)多次督促后才召開(kāi)的現(xiàn)象，有的醫(yī)院甚至幾年都開(kāi)不了一次會(huì)。

為了打通創(chuàng)新藥入院堵點(diǎn)，上海市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委和上海申康醫(yī)院發(fā)展中心要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保目錄調(diào)整后一個(gè)月內(nèi)召開(kāi)藥事會(huì)，討論相關(guān)藥品進(jìn)院事宜。對(duì)于當(dāng)年新增進(jìn)入目錄的藥物，上海執(zhí)行為期三年的單列支付政策，不占用醫(yī)院醫(yī)保額度，以消除醫(yī)生用藥顧慮。據(jù)艾昆緯統(tǒng)計(jì)，對(duì)比2023年各地國(guó)談藥品落地情況，上海三級(jí)醫(yī)院平均藥品配備率居全國(guó)第一。

人為的堵點(diǎn)打通之后，回到那道算術(shù)題：以?xún)r(jià)換量究竟劃不劃算？從上海的數(shù)據(jù)來(lái)看，答案是肯定的。

今年1—7月，國(guó)談創(chuàng)新藥在全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中的結(jié)算金額同比增長(zhǎng)100.1%，上海15個(gè)I類(lèi)新藥同比增長(zhǎng)124.6%。華領(lǐng)醫(yī)藥研發(fā)的糖尿病首創(chuàng)新藥華堂寧(多格列艾汀片)，2023年上海全年結(jié)算金額為12.43萬(wàn)元，納入2024年醫(yī)保目錄后快速增長(zhǎng)，今年1—7月結(jié)算金額已達(dá)2.01億元。

朱彤提到，再鼎醫(yī)藥的衛(wèi)偉迦(艾加莫德α注射液)納保后實(shí)現(xiàn)快速放量，今年前三季度銷(xiāo)售收入達(dá)到6370萬(wàn)美元，有望成為自免領(lǐng)域的重磅藥品?！斑@激勵(lì)我們不斷推出更多具有創(chuàng)新性和競(jìng)爭(zhēng)力的藥品，形成正向良性循環(huán)?！?/span>

商保入院的“應(yīng)用題”

當(dāng)然，并非所有國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥都能被納入醫(yī)保藥品目錄。商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)于拓展創(chuàng)新藥支付路徑的作用日益凸顯。

今年國(guó)談結(jié)束后的一周內(nèi)，國(guó)家醫(yī)保局就主持召開(kāi)了醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)。11月27日，國(guó)家醫(yī)保局又發(fā)文稱(chēng)，正積極策劃推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金與商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算等支持政策，促進(jìn)商保市場(chǎng)與基本醫(yī)保之間的良性互動(dòng)。

2023年，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約9000億元，但整體賠付率尚有待提高。

“商保如果能夠壯大起來(lái)，將為創(chuàng)新藥支付帶來(lái)巨大潛力?！敝焱f(shuō)，再鼎醫(yī)藥也在積極對(duì)接商保，多款創(chuàng)新藥械被納入“滬惠?！北Ｕ戏秶１热?，腫瘤電場(chǎng)治療儀愛(ài)普盾進(jìn)入“滬惠?！币詠?lái)，已有超200位患者進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)理賠，最高報(bào)銷(xiāo)比例為70%。加上基金會(huì)慈善捐贈(zèng)，患者年治療費(fèi)用最多可從50余萬(wàn)元降至15萬(wàn)元。

包括“滬惠?！痹趦?nèi)，上海醫(yī)保部門(mén)在賦能商保發(fā)展方面開(kāi)展了一系列先行探索。今年9月底，上海又有大動(dòng)作——在上海市醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局、上海保險(xiǎn)交易所推動(dòng)下，中國(guó)太平洋保險(xiǎn)旗下的太平洋健康險(xiǎn)、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司作為首批參與保司，瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院、華東醫(yī)院、肺科醫(yī)院等12家在滬醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式上線(xiàn)醫(yī)保商保直賠服務(wù)，服務(wù)覆蓋門(mén)診和住院。

這意味著，一位既有基本醫(yī)保又買(mǎi)了上述兩家保司特定商業(yè)保險(xiǎn)的患者完成直賠授權(quán)后，到這12家醫(yī)院中的任意一家就診，可以“一站式”完成醫(yī)保以及商保的報(bào)銷(xiāo)理賠，獲得如醫(yī)保結(jié)算般“絲滑”的商保同步結(jié)算體驗(yàn)。

“這在過(guò)去是很難實(shí)現(xiàn)的?！睒I(yè)內(nèi)人士指出，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)主要采用“事后報(bào)銷(xiāo)”的理賠方式，患者需要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后帶著病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單等材料去保司理賠，費(fèi)時(shí)又費(fèi)力。商保公司若要直接把結(jié)算系統(tǒng)接進(jìn)醫(yī)院，往往面臨綜合改造成本高、分賬流程復(fù)雜、理賠風(fēng)控等問(wèn)題，推進(jìn)也很困難。

一位公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人直言，在商保進(jìn)院結(jié)算這件事上，醫(yī)院好像“一直沒(méi)什么動(dòng)力”，“如果在醫(yī)保之外重新建立一套商保支付體系，先不說(shuō)改造和墊資成本，數(shù)據(jù)泄露就是個(gè)大問(wèn)題”。

重重困難下，政府牽頭搭臺(tái)，打開(kāi)了思路。今年開(kāi)始，在確保數(shù)據(jù)安全的同時(shí)，上海醫(yī)保部門(mén)和大數(shù)據(jù)管理部門(mén)、金融監(jiān)管部門(mén)共同探索醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)開(kāi)放共享機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保商保直賠平臺(tái)建成，同步結(jié)算成為現(xiàn)實(shí)。