以“改革開放再出發(fā)”為主題的（首屆）中國經(jīng)濟傳媒大會召開期間，由中國保險報主辦的2018健康產(chǎn)業(yè)與健康保險論壇在?？谡匍_。中國人民健康保險股份有限公司黨委書記、總裁宋福興出席論壇并發(fā)表主題演講。宋福興指出，商業(yè)健康保險是醫(yī)保體系中不可替代的重要支柱，要創(chuàng)新商業(yè)健康保險產(chǎn)品服務(wù)，加快提升健康保險專業(yè)能力，滿足人民群眾日益增長的健康需求。

創(chuàng)新經(jīng)辦管理模式，助力醫(yī)保治理機制改革

宋福興表示，從國際經(jīng)驗看，無論是在國家福利保障模式、社會醫(yī)療保險模式、還是商業(yè)健康保險模式的醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險均發(fā)揮著重要作用，是醫(yī)保體系中不可替代的重要支柱。從2013年以來，人保健康積極構(gòu)建政府委托保險業(yè)務(wù)的市場化經(jīng)辦管理機制，加快推進醫(yī)療保障體制機制改革，構(gòu)建“基本+大病（補充）+醫(yī)療救助+長期護理”的完整保障鏈條”。

在基本和大病保險方面，人保健康強化科技賦能，打造專業(yè)化、智能化的經(jīng)辦服務(wù)平臺。在線下，通過聯(lián)合辦公，開展醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)療巡查、費用審核、異地就醫(yī)調(diào)查等服務(wù)；在線上，推進商保、社保、醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，打造一體化的就診結(jié)算平臺和醫(yī)療審核平臺，規(guī)范醫(yī)療行為、控制不合理醫(yī)療費用。

在醫(yī)保個人賬戶方面，人保健康有效利用個人醫(yī)保賬戶的資金，與國內(nèi)領(lǐng)先的互聯(lián)網(wǎng)支付平臺合作，在沈陽推出了醫(yī)保個人賬戶的專屬醫(yī)療險、重疾險產(chǎn)品，不但提升了客戶的保障水平，還依托先進的移動互聯(lián)技術(shù)，實現(xiàn)了線上購買、自動核保、自助理賠等便捷服務(wù)，受到了參保人的歡迎。

在長期護理保險方面，人保健康不僅發(fā)揮了補償醫(yī)療護理費用的功能，還構(gòu)建了涵蓋制度流程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、信息系統(tǒng)、服務(wù)平臺等完整的專業(yè)化運營體系，打造“醫(yī)、養(yǎng)、康、護、防”五位一體的服務(wù)模式，實現(xiàn)制度的長期穩(wěn)健運行。人保健康承保了全國第一個長期護理保險項目，建立了以“一套制度、兩類產(chǎn)品、三項標(biāo)準(zhǔn)、四套系統(tǒng)、五個鏈條”為核心的長期護理險運營體系。一套制度是指包括服務(wù)流程、業(yè)務(wù)管理等在內(nèi)的系統(tǒng)化、規(guī)范化的制度體系。兩類產(chǎn)品是指政府委托的專屬產(chǎn)品和商業(yè)護理險產(chǎn)品相銜接的產(chǎn)品體系。三項標(biāo)準(zhǔn)是公司研究制定的符合中國國情的失能等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)、護理需求評估標(biāo)準(zhǔn)、失能失智預(yù)防評估標(biāo)準(zhǔn)。四套系統(tǒng)是指公司開發(fā)的具有自主知識產(chǎn)權(quán)的長護險核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)、經(jīng)辦管理系統(tǒng)、長護通APP以及長護險精算系統(tǒng)。五個鏈條是與各類醫(yī)療機構(gòu)、護理機構(gòu)、護理人員、失能鑒定評估機構(gòu)、護理培訓(xùn)機構(gòu)等上下游產(chǎn)業(yè)主體，共同搭建的護理服務(wù)平臺。

在健康扶貧方面，人保健康提供精準(zhǔn)化、特惠制的保險服務(wù)，已經(jīng)服務(wù)云南、河南、陜西等8個省的1300多萬困難群眾。如在云南昭通，利用民政醫(yī)療救助基金，為城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保、重點優(yōu)撫對象等82萬貧困人口，提供醫(yī)療救助服務(wù)，將醫(yī)療費用報銷比例從原來的64.5%大幅提高到75.4%。

創(chuàng)新商業(yè)健康保險產(chǎn)品服務(wù)，深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

宋福興指出，我國基本醫(yī)保按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機制”的要求，側(cè)重于保障居民的基本醫(yī)療需求，保障水平和保障范圍相對有限，僅僅依靠政府、依靠基本醫(yī)保，無法完全解決近14億人的健康問題。必須強化商業(yè)健康保險作為支付方和管理者的角色定位，構(gòu)建商保和醫(yī)保、醫(yī)院市場化的融合機制，加快推進基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險的有效銜接，從根本上緩解人民群眾的醫(yī)療費用負擔(dān)。

一是積極構(gòu)建以客戶健康為中心，以家庭和企業(yè)為單位的服務(wù)模式。目前，我國共有家庭4.3億戶左右，占世界家庭戶總數(shù)的1/5左右，平均家庭戶規(guī)模約為3.2人。社會和家庭結(jié)構(gòu)決定了市場發(fā)展方向和需求潛力，必須擴大有效供給，滿足客戶多樣化、個性化的保障需求。人保健康對接基本醫(yī)保，構(gòu)建了覆蓋“醫(yī)療+疾病+護理+失能+意外”的保障鏈條，補償基本醫(yī)保之外的費用支出。針對個人客戶，提供了重大疾病、長期護理等多樣化產(chǎn)品，以及高端醫(yī)療、海外醫(yī)療等個性化產(chǎn)品;針對家庭客戶，提供了可靈活組合、家庭成員共用保額、保費適宜的家庭健康保障計劃；針對企業(yè)客戶，以“補充醫(yī)療+重疾+意外+失能”的組合方式，提供了完善的員工福利保障計劃。

二是搶抓政策機遇，不斷擴大稅優(yōu)健康險覆蓋面。稅優(yōu)健康險是國家推出的重大惠民工程，是專門為商業(yè)健康保險開辟的陣地。人保健康深入研究個稅改革的政策影響，進一步完善稅優(yōu)健康險產(chǎn)品，融入更多契合客戶需求的健康管理服務(wù)，構(gòu)建保障水平有層次、費率水平有梯度、健管服務(wù)有特色的稅優(yōu)產(chǎn)品體系，提升服務(wù)能力。

三是強化科技賦能，積極培育互聯(lián)網(wǎng)保險新業(yè)態(tài)。大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)保險的經(jīng)營模式，擴大了可保風(fēng)險的范疇，機器算法對人工服務(wù)的替代率顯著提高。2018年上半年互聯(lián)網(wǎng)健康險保費84億元，同比增長接近100%。面對8.02億網(wǎng)民的購買網(wǎng)絡(luò)化、需求主動化、消費碎片化、服務(wù)增值化的新趨勢，互聯(lián)網(wǎng)保險將保持快速發(fā)展，成為市場的新熱點。人保健康強化IT引領(lǐng)、科技賦能，加快互聯(lián)網(wǎng)健康險的創(chuàng)新發(fā)展步伐。

在發(fā)展路徑上，人保健康堅持借船出海和造船出海同步推進。一方面，與市場領(lǐng)先的第三方企業(yè)展開合作，通過移動互聯(lián)平臺，減少銷售和服務(wù)的中間環(huán)節(jié)，實現(xiàn)與海量客戶的零距離接觸和零時差服務(wù)，將互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)打造成高質(zhì)量發(fā)展的強大引擎。另一方面，吸收先進的技術(shù)、運營體系和管理經(jīng)驗，與人民網(wǎng)合資設(shè)立了“人民健康網(wǎng)”，建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)大健康領(lǐng)域的領(lǐng)軍品牌和開放平臺，打造面向未來“人民好保險”的核心競爭力。

在能力建設(shè)上，人保健康構(gòu)建系統(tǒng)完善的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、產(chǎn)品、服務(wù)和風(fēng)控體系，實現(xiàn)投保簡單化、理賠便捷化、服務(wù)智能化，實現(xiàn)讓保險更簡單、理賠更輕松、運營更高效。一是精準(zhǔn)定價。人保健康構(gòu)建了“大數(shù)法則+行為預(yù)測”的雙輪驅(qū)動定價和風(fēng)險防控，從支付能力、健康狀況、醫(yī)療消費等上千個維度，細分客戶群體，分析客戶需求，精準(zhǔn)開發(fā)產(chǎn)品。二是精準(zhǔn)營銷。人保健康依托后臺強大的數(shù)據(jù)分析能力，構(gòu)建用戶畫像，通過差異化的銷售場景，向目標(biāo)客戶群進行精準(zhǔn)推送，最大限度滿足客戶的個性化需求。目前，公司互聯(lián)網(wǎng)日均銷售約3萬單，預(yù)計全年達到800萬單左右。三是精準(zhǔn)服務(wù)。人保健康打造了新一代互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)，引入云計算、人工智能等現(xiàn)代科技，快速響應(yīng)客戶需求，目前公司的出單能力可達到每秒1000單。同時制定了“兩快一全”服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為客戶提供快速響應(yīng)、快速理賠墊付和全面的健康管理、診療協(xié)助服務(wù)。

創(chuàng)新服務(wù)平臺，全方位守護人民健康

宋福興表示，人保健康發(fā)揮醫(yī)療健康資源組織者、協(xié)調(diào)者、管理者作用，建平臺、搭生態(tài)圈，加強健康管理服務(wù)產(chǎn)品化，共聯(lián)共建共享醫(yī)、養(yǎng)、藥、護等上下游產(chǎn)業(yè)資源，構(gòu)建線上線下相結(jié)合的服務(wù)體系，打造提升控費能力、增強客戶粘性、延伸產(chǎn)業(yè)鏈條的重要平臺，為客戶提供全方位、全周期的家庭醫(yī)生式服務(wù)。

一是打造線上線下相結(jié)合的資源協(xié)同平臺。搭建就醫(yī)掛號平臺，在全國500多個城市的5000多家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院提供專家門診預(yù)約、全程陪診、二次診療、影像會診等服務(wù)；搭建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生平臺，提供近5萬名國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家一對一在線咨詢服務(wù)；搭建醫(yī)學(xué)科普平臺，開展在線專題健康講座，根據(jù)客戶需求推送權(quán)威健康資訊、科普知識等服務(wù);搭建醫(yī)療服務(wù)平臺，在33個城市的230多家機構(gòu)實現(xiàn)健康體檢，在89個城市的280多家機構(gòu)實現(xiàn)齒科保健，在300多個城市實現(xiàn)上門護理，在265個城市實現(xiàn)藥品配送。

二是打造功能完善、市場領(lǐng)先的“人民健康”APP。持續(xù)推進迭代升級，構(gòu)建起健康醫(yī)療、健康保障、金融支付、生活服務(wù)為一體的“一站多能”式服務(wù)場景。目前人民健康 APP注冊用戶近300萬，日均健康咨詢量達1400人次。

三是擔(dān)當(dāng)政府醫(yī)保智能管家，積極參與智慧城市建設(shè)。人保健康在江西新余等地，設(shè)計開發(fā)“人民健康掌上社保”APP，提供社保繳費、政策發(fā)布、賬戶查詢、智能審核、快速賠付等線上服務(wù)功能，并提供實時掛號等健康管理服務(wù)，未來，“掌上社保”將同步支持人保健康在277個城市的971個社保項目，助力健康城市、智慧醫(yī)保建設(shè)。

宋福興表示，目前雖然我國“人口紅利”逐漸減少，但“健康紅利”正在快速釋放。數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計到2020年，全國60歲以上老年人口將增加到2.5億人左右，2025年將超過3億，必將催生大量的醫(yī)療健康需求。健康保險作為支付方，將通過連接大健康上下游產(chǎn)業(yè)，優(yōu)化資源配置，實現(xiàn)各類醫(yī)療健康資源立體到位、扁平到家，提高醫(yī)療健康服務(wù)的可及性，在國家醫(yī)藥衛(wèi)生體系建設(shè)中發(fā)揮更大的作用。