保觀 | 聚焦保險創(chuàng)新

2018至2020年，“價值醫(yī)療”節(jié)省的成本分別為7.39億美元、11.9億美元以及23億美元，增長了61.03%和93.28%。

在醫(yī)療保健市場亂象橫生、費用成本遲遲居高不下的背景下，如何提升醫(yī)療服務(wù)的有效性、最終達到控費降本的目的成了包括保險公司和醫(yī)保等支付方重點考慮的問題。在此背景下，“價值醫(yī)療”一詞頻頻進入視線。

作為美國市場上提倡的一種新型報銷模式，近日價值醫(yī)療成了市場新寵，不僅有多家專攻價值醫(yī)療模式的公司獲得了融資，更有保險公司親自下場，參與到價值醫(yī)療的模式中。

近日，提倡價值護理的Aledade完成了1.23億美元E輪融資，估值達到31億美元，在今年低迷的保險科技融資市場上，證明了價值護理的價值。

Aledade利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，幫助獨立醫(yī)生的診所向基于價值的護理模式轉(zhuǎn)型。 該公司獲得融資也是建立在公司繁榮的業(yè)績之上。公告，Aledade目前與1000多家獨立的初級保健機構(gòu)合作，其中包括11,000多名醫(yī)生，并擁有近150份合同，這些合同涵蓋超過170萬名患者和170億美元的醫(yī)療保健總支出。

初創(chuàng)公司之外，保險公司對價值醫(yī)療的重視也可見一斑。近日，美國健康險公司Humana宣布，將通過其收購的onehome，將在弗吉尼亞州采用基于價值的單一護理模式。

Humana于2021年收購了onehome，后者是家庭服務(wù)的提供者，也是家庭健康服務(wù)風險管理人，服務(wù)包括輸液、護理、物理治療和耐用醫(yī)療設(shè)備。該公司在佛羅里達州和德克薩斯州率先推出了基于價值的模式，自2015年以來一直為Humana會員提供服務(wù)。

各家公司在價值醫(yī)療領(lǐng)域的精耕細作，也讓市場將目光重新聚焦于這一模式之上，隨著價值醫(yī)療越來越火爆，我們要問的是：價值醫(yī)療是什么，能節(jié)省多少醫(yī)療費用，能為保險公司節(jié)省多少錢？

價值醫(yī)療：保險公司紛紛入局

基于價值的護理是一種保險形式，將報銷與醫(yī)療保健提供者的健康結(jié)果、績效和護理質(zhì)量聯(lián)系起來，并對供應(yīng)商的效率和有效性進行獎勵。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心 (CMS) 通過發(fā)起醫(yī)療保險共享節(jié)省計劃（The Shared Savings Program），引入了一系列基于價值的醫(yī)療模式，例如責任醫(yī)療組織ACO模式和Pioneer ACO模型。

醫(yī)療保險共享節(jié)省計劃是一項自愿計劃，鼓勵醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療保健提供者團體合作，構(gòu)建ACO，為Medicare受益人提供協(xié)調(diào)一致的高質(zhì)量護理。這一計劃有三個作用：促進對患者群體的問責制、為按服務(wù)收費的醫(yī)療保險受益人協(xié)調(diào)項目和服務(wù)、鼓勵對高質(zhì)量和高效率服務(wù)的投資。

責任醫(yī)療組織ACO是由醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療保健提供者組成的團體，對Medicare按服務(wù)收費(FFS)受益人群的護理質(zhì)量、成本和體驗負責。ACO是一個以患者為中心的網(wǎng)絡(luò)，分擔財務(wù)和醫(yī)療責任，旨在改善患者護理，同時限制不必要的支出。在醫(yī)療保險共享節(jié)省計劃的要求下，ACO推廣循證醫(yī)學，讓受益人參與進來，在內(nèi)部報告質(zhì)量和成本指標，并在初級保健醫(yī)生、專家以及急性和急性后提供者之間提供協(xié)調(diào)的護理。

協(xié)調(diào)護理的目標是確?；颊呒皶r接受合適的護理，同時避免不必要的重復服務(wù)和預(yù)防醫(yī)療差錯。如果ACO成功地提供高質(zhì)量的護理，并實現(xiàn)了醫(yī)療保健費用節(jié)省，參與ACO的各方可能獲得為Medicare節(jié)省的費用。在某些模式下，如果ACO增加成本或不符合質(zhì)量指標，則參與其中的各方可能會承擔部分損失。

Pioneer ACO是一種進階模式，為參與過ACO、在協(xié)調(diào)護理方面具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)療保健組織和提供者設(shè)計。

和ACO不同的是，Pioneer ACO逐漸從共享節(jié)省模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛谌巳旱闹Ц赌Ｊ剑ㄟ^調(diào)整供應(yīng)商激勵措施，與私人付款人協(xié)調(diào)工作，提高整個ACO患者的質(zhì)量和健康結(jié)果，并為醫(yī)療保險、雇主和患者節(jié)省成本。

Pioneer ACO模式先從ACO模式開始，在前兩年采用的是共享節(jié)省和承擔風險的支付模式，這一點與ACO差別不大，但相應(yīng)的控費水平和風險高于一般的ACO。在第三年，ACO根據(jù)前兩年的控費水平，在達到一定標準后可以轉(zhuǎn)變?yōu)榛谌巳旱闹Ц赌Ｊ?，此時便成了Pioneer ACO。在基于人群的支付安排中，提供者同意對一組患者的健康負責。如果提供者有效地管理成本并在護理質(zhì)量目標上表現(xiàn)良好，那么可以保留一部分節(jié)省下來的費用。

從上可以看出，價值醫(yī)療和一般按服務(wù)收費的護理有幾個不同點。第一，支付方式不同，傳統(tǒng)醫(yī)療根據(jù)提供的服務(wù)進行收費和保險，而價值醫(yī)療則根據(jù)所提供服務(wù)的質(zhì)量進行報銷。第二，衡量標準不同，傳統(tǒng)醫(yī)療著重于最大程度上填充醫(yī)院的床位，并加入更多高科技的護理方法。而在價值護理中，衡量的標準是患者的最終健康成果和所花費的成本。第三，參與方不同，傳統(tǒng)醫(yī)療中，一般是由醫(yī)療供應(yīng)商對護理進行決策，但是在價值醫(yī)療中，由患者、供應(yīng)商和保險公司共同決策，協(xié)調(diào)護理。

發(fā)展到現(xiàn)在，已經(jīng)有諸多保險公司和護理公司達成合作，在價值醫(yī)療領(lǐng)域開展了合作，且取得了一定效果。

信諾：自創(chuàng)價值醫(yī)療服務(wù)公司，聯(lián)合護理供應(yīng)商

信諾在價值醫(yī)療領(lǐng)域早有深耕。早在2016年，該公司就成立了子公司CareAllies，這是一家新的服務(wù)公司，通過減輕支付方的行政負擔，或者支持他們推出和管理自己的醫(yī)療計劃，幫助提供商轉(zhuǎn)向基于價值的醫(yī)療。

信諾表示，CareAllies將專注于為醫(yī)生診所和支付方提供咨詢和管理服務(wù)、技術(shù)和分析，實現(xiàn)從數(shù)量到價值的轉(zhuǎn)變。

其官網(wǎng)顯示，目前，CareAllies管理超過95種基于價值的護理安排，涵蓋按服務(wù)收費、按績效付費以及全風險付費安排，如Medicare Advantage、傳統(tǒng)Medicare、商業(yè)以及個人和家庭健康計劃，共管理45萬用戶。CareAllies為60多個供應(yīng)商組織提供解決方案，包括臨床綜合網(wǎng)絡(luò)、獨立醫(yī)師協(xié)會、責任護理組織以及綜合交付網(wǎng)絡(luò)/衛(wèi)生系統(tǒng)。

而后在2017年，信諾與非營利性醫(yī)療保健系統(tǒng)Scripps Health合作，旨在擴大價值醫(yī)療支付模式。據(jù)悉，雙方在圣地亞哥地區(qū)推出了Scripps Select HMO計劃， 這一計劃面向員工人數(shù)在100人及以上的公司，采用按績效付費的合作模式，并包括財務(wù)激勵措施，旨在提高護理質(zhì)量，并促進患者更智能地利用醫(yī)療服務(wù)。

這一計劃涵蓋廣泛的服務(wù)，包括藥房、護士護理管理、心理和行為健康、健康指導服務(wù)和一般醫(yī)療保健。在此基礎(chǔ)上，信諾還提供視力、牙科、團體人壽和殘疾保險，但需額外付費。

Scripps Health是一家位于加州圣地亞哥的非營利性醫(yī)療保健系統(tǒng)， 由5家醫(yī)院和19家門診機構(gòu)組成，通過2600名附屬醫(yī)生每年治療50萬名患者。