近日，安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院被舉報(bào)向患者超收21萬(wàn)多元醫(yī)療費(fèi)一事，引發(fā)廣泛關(guān)注。安徽省醫(yī)療保障局12月3日發(fā)布情況通報(bào)稱(chēng)，舉報(bào)涉及的15個(gè)問(wèn)題中有10個(gè)問(wèn)題基本屬實(shí)。經(jīng)查，該院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元。

目前，蕪湖市醫(yī)保局按協(xié)議已完成處理措施：全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，分別移交公安、衛(wèi)健部門(mén)進(jìn)一步核查處理。

《法治日?qǐng)?bào)》記者根據(jù)公開(kāi)信息梳理發(fā)現(xiàn)，對(duì)于這一事件，公眾關(guān)注的焦點(diǎn)主要集中在四個(gè)方面：蕪湖市第二人民醫(yī)院此舉會(huì)不會(huì)被定性為騙保？醫(yī)院賬單是怎么形成的？偽造病歷、虛開(kāi)診療項(xiàng)目、虛開(kāi)用藥醫(yī)囑等問(wèn)題為何頻頻出現(xiàn)？如何加強(qiáng)醫(yī)保基金使用的監(jiān)督和管理，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展？

圍繞這些焦點(diǎn)問(wèn)題，記者采訪了相關(guān)業(yè)內(nèi)專(zhuān)家。

違規(guī)使用醫(yī)保會(huì)被定性為騙保嗎

根據(jù)安徽省醫(yī)療保障局的通報(bào)內(nèi)容，蕪湖市第二人民醫(yī)院“涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.70萬(wàn)元”。那么該醫(yī)院行為究竟會(huì)不會(huì)被定性為騙保？公安、衛(wèi)健部門(mén)在進(jìn)一步核查后可能會(huì)進(jìn)行怎樣的處理？

“現(xiàn)在醫(yī)保局認(rèn)定的是違規(guī)使用醫(yī)保，而違規(guī)使用醫(yī)保和多收錢(qián)是兩個(gè)不同的概念?！敝袊?guó)政法大學(xué)醫(yī)藥法律與倫理研究中心主任劉鑫說(shuō)，目前刑法沒(méi)有專(zhuān)門(mén)關(guān)于醫(yī)保犯罪的罪名，涉及醫(yī)保或保險(xiǎn)的刑事犯罪的罪名主要是保險(xiǎn)詐騙罪、詐騙罪、合同詐騙罪。

劉鑫介紹，保險(xiǎn)詐騙罪主要是指商業(yè)保險(xiǎn)，而非這類(lèi)社會(huì)保障的社保，所以一般涉及醫(yī)保資金的詐騙都是按照詐騙罪或者合同詐騙罪來(lái)處理的。但無(wú)論是詐騙罪還是合同詐騙罪，都涉及虛構(gòu)事實(shí)的問(wèn)題。而該事件涉及的過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、套取醫(yī)?；鸬葐?wèn)題都不涉及虛構(gòu)事實(shí)的問(wèn)題。因此，就目前情況來(lái)看直接認(rèn)定為犯罪的可能性不大?！安贿^(guò)，如果在后續(xù)查證中存在虛構(gòu)病例騙取國(guó)家醫(yī)保資金等情況，則可能屬于詐騙行為?！?/p>

“實(shí)踐中，對(duì)于欺詐騙保行為的‘?dāng)?shù)額較大’‘?dāng)?shù)額巨大’‘?dāng)?shù)額特別巨大’的認(rèn)定比較困難。本案涉及的行為是否構(gòu)成刑法的詐騙罪，要看具體情節(jié)?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院副教授孟彥辰告訴記者，2021年12月8日發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)保局 公安部關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ穼?duì)騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯拥木唧w金額沒(méi)有明確規(guī)定，我國(guó)刑法第266條沒(méi)有區(qū)分單位（法人）犯罪和個(gè)人（自然人）犯罪，也沒(méi)有將情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)?；鹪p騙罪和一般的欺詐罪予以區(qū)分，所以導(dǎo)致司法實(shí)踐中如何認(rèn)定刑法規(guī)定的“數(shù)額較大”的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定詐騙罪，一直是困擾司法界的難點(diǎn)。

“騙取醫(yī)保基金涉嫌犯罪的，絕大多數(shù)以刑法第326條規(guī)定的詐騙罪論處?！泵蠌┏秸f(shuō)，公安部門(mén)會(huì)立案?jìng)刹?，?duì)案件進(jìn)行調(diào)查取證，并將案件移交檢察機(jī)關(guān)審查起訴。衛(wèi)健部門(mén)會(huì)根據(jù)核實(shí)的情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法依規(guī)處理，如責(zé)令改正，給予警告，沒(méi)收違法所得，罰款等；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)甚至吊銷(xiāo)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。

中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖?qiáng)則提醒說(shuō)，在進(jìn)一步查證過(guò)程中，要考慮到醫(yī)療診治的復(fù)雜性，醫(yī)療是具有強(qiáng)烈個(gè)體化、個(gè)性化服務(wù)的行業(yè)，“應(yīng)安排專(zhuān)業(yè)醫(yī)生參與查證，不能只由財(cái)務(wù)人員去調(diào)查落實(shí)該醫(yī)院醫(yī)保使用問(wèn)題”。

患者的醫(yī)療賬單是怎樣形成的

對(duì)于這起違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?，有民眾為患者家屬點(diǎn)贊，因?yàn)槠湟浴敖y(tǒng)計(jì)模型”方式查出問(wèn)題；也有民眾直言，對(duì)于沒(méi)有相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的患者來(lái)說(shuō)，看不懂醫(yī)療賬單怎么辦？

那么，每位患者的醫(yī)療賬單是如何形成的，醫(yī)院又是如何記賬的？

“基于醫(yī)療診療項(xiàng)目定價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，由臨床醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑按規(guī)范和實(shí)際診療情況填寫(xiě)就診人的病案記錄，各個(gè)醫(yī)技部門(mén)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容和病案記錄，將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（藥品、醫(yī)用耗材）的名稱(chēng)、數(shù)量、價(jià)格、計(jì)價(jià)單位、金額等信息進(jìn)行翔實(shí)的記載，形成患者每日的明細(xì)清單?！泵蠌┏秸f(shuō)，患者出院或離院時(shí)，這些明細(xì)清單依據(jù)財(cái)務(wù)指標(biāo)歸類(lèi)匯總形成結(jié)算清單，再根據(jù)醫(yī)保支付政策，劃定醫(yī)?；稹⒕戎ㄑa(bǔ)助）資金、個(gè)人自付資金等方式按照規(guī)定承銷(xiāo)比例進(jìn)行支付。一般情況下，在個(gè)人承擔(dān)一定自付費(fèi)用的前提下，剩余大部分醫(yī)保費(fèi)用都是通過(guò)醫(yī)保支付的形式由醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)籌支出向醫(yī)院付費(fèi)。